Идея создания системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) дискредитирована, финансовое бремя расходов в сфере здравоохранения ложится на граждан, а фонд медстрахования (ФСМС) превратился в простой внебюджетный фонд. Такие выводы сделали депутаты мажилиса парламента при рассмотрении результатов работы ФСМС за последние два года. Одна из ключевых претензий, озвученных председателем Комитета по социально-культурному развитию мажилиса Асхатом Аймагамбетовым заключалась в том, что государство постепенно начало уменьшать отчисления в ФСМС для 15 социальных категорий и перекладывать некоторые бюджетные затраты здравоохранения на плечи вкладчиков фонда. В результате, по данным Аймагамбетова, ФСМС за последние годы недополучил из казны около 1 трлн тг.
Если посмотреть на структуру финансирования системы здравоохранения с 2019 года, можно отметить растущую роль ФСМС. Если в первый год пандемии удельный вес системы медстрахования едва превышал треть всех расходов на медицину (32,4%), то в октябре текущего года показатель достиг 43,7%. Из 2,5 трлн тг, необходимых казахстанской медицине, почти 1,1 трлн тг — деньги из ОСМС. Судя по динамике, каждый год фонд значительно увеличивает объём поступлений: в 2021 году — на 37,5%, в 2022-м — на 23%, в текущем году — на 17,2%.
Государство не может похвастаться таким же стабильным ростом финансирования. Министр здравоохранения РК Ажар Гиният сообщила, что к моменту введения обязательного медстрахования — к 2020 году — система здравоохранения страны уже накопила дефицит госфинансирования в 362,5 млрд тг. Основными причинами того, что у государства не хватало денег на здравоохранение, по мнению топ-менеджера ведомства, стало увеличение численности населения, рост заболеваемости хроническими болезнями и недоступность дорогостоящей медпомощи. Впрочем, даже спустя почти три года после введения ОСМС чиновники по-прежнему акцентируют внимание на «недостаточной эффективности управления финансированием, которая может привести к излишней нагрузке на бюджет». Цитата из доклада Ажар Гиният.
По информации из годового отчёта ФСМС, в прошлом году фонд собрал рекордную за свою короткую историю сумму отчислений и взносов: около 1,1 трлн тг. Деньги сдали не все. Доля застрахованных за 2022 год составила всего 82,4% населения, или 16,3 млн человек (из 19,7 млн). Из них 11,5 млн казахстанцев освобождены от уплаты взносов, это социально уязвимые категории — пенсионеры, дети и т. д. Отчисления за 10 млн граждан сделало государство. Доля работающих, которые платили взносы из своего кармана (пусть это и называется «за счёт работодателя»), составила всего 24,8% (4,9 млн человек). Ещё 3,6% пришлось на предпринимателей, плательщиков ЕСП и самозанятых. Тех, кто не участвует в системе медстрахования, много: 3,5 млн человек, или 17,6%. Они могут рассчитывать только на экстренную медпомощь.
Несмотря на то, что вкладчики-работники составляют лишь четверть всего населения, их взносы занимают больше половины всего годового объёма поступлений в фонд. Это можно проследить на примере структуры финансирования ФСМС за прошлый год. Из 1,1 трлн 611,6 млрд тг поступило в фонд в виде отчислений от работодателей и работников. Взносы государства за социально уязвимые категории граждан составили 39,9%, или 435,2 млрд тг.
Финансовые вливания в казахстанскую медицину за счёт ОСМС позволили системе здравоохранения с 2019-го по 2022 год втрое увеличить количество оказанных услуг в рамках первичной медпомощи, большему числу людей выдавать бесплатные лекарства, ввести медицинскую реабилитацию, оплатить растущие расходы на стационарную помощь и многое другое. Не исключено, что все эти плюсы можно было бы также присвоить казахстанской медицине и без ОСМС при необходимом государственном финансировании. Другое дело, что изначально предполагалось, что система обязательного медстрахования не будет брать на себя основной груз затрат медицины, а будет направлена на закрытие её слабых мест. Речь шла о повышении доступности и качества медицинских услуг. Что же получилось в итоге? Многие казахстанцы по-прежнему не могут попасть к врачу, когда им это необходимо.
«Из-за нехватки средств с февраля этого года на медицинские услуги введена предельная шкала. Это механизм, похожий на квоту по количеству медуслуг, которые может оказать каждая поликлиника. Например, если поступает пациентов больше утверждённого линейной шкалой, то средства за них больницам не выплачиваются. Нонсенс объяснять больному, что в рамках шкалы деньги в этом месяце закончились, нужно ждать следующего. Как следствие, много жалоб. Пациенты ждут месяц терапевта, потом ещё месяц узкого специалиста. Поэтому идут лечится платно», — отметил в своём докладе на правительственном часе в мажилисе Асхат Аймагамбетов.
Первоначальная идея совершенствования системы здравоохранения за счёт ОСМС, по мнению председателя Комитета социально-культурного развития мажилиса, претерпела значительные изменения. Кроме финансирования развития медицины, деньги ОСМС стали тратить, в числе прочего, на расходы, которые должны были быть оплачены за счёт ГОБМП. Это касается неотложной помощи в период пандемии, медобслуживании учащихся, повышения зарплат врачей и т. д.
По структуре закупа медпомощи в прошлом году основная часть выплат ОСМС была направлена на стационарную помощь (37,3%) и консультативно-диагностические услуги (26,9%). По этим направлениям фонд по плану выделил 594,3 млрд тг. Судя по отчёту, в 2022-м ФСМС также выделил 8,3 млрд тг на оплату мероприятий по COVID-19, за предыдущий год расходы по этой статье составляли 40,5 млрд тг.
В профильном министерстве существующие проблемы системы ОСМС признают. Первоочередными Ажар Гиният называет неоправданные ожидания населения по качеству и доступности медицинской помощи. Чтобы изменить ситуацию, профильное ведомство постепенно вводит изменения: часть нагрузки врачей переложили на медсестёр, расширили их функции, отменили обязательное посещение терапевта для записи к узким специалистам по 9 направлениям, ввели «зелёный коридор» для пациентов при подозрении на онкологические заболевания. Сдвиги есть, но о полном решении этих проблем, накопленных ещё до введения ОСМС, пока говорить рано.
Ещё один серьёзный барьер, фактически отбрасывающий уровень оказания услуг в больницах на шаг назад — низкие тарифы ФСМС за пролеченный случай. По словам Асхата Аймагамбетова, тех денег, которые фонд выделяет на больных, большинству больниц хватает в основном только на погашение обязательных платежей, зарплаты врачей, коммунальные платежи и питание пациентов. А другие важные расходы, такие как лекарства и оплата лечебных мероприятий, сокращаются. У больниц накапливается кредиторская задолженность. По данным главы Минздрава РК, уже пересмотрены действующие тарифы для скорой медпомощи, родовспомогательного и онкологического профилей. В планах повышение уровня тарифов в педиатрии, пульмонологии, реабилитации. Подана заявка на выделение из республиканского бюджета дополнительного транша в 90 млрд тг, ещё 58,9 млрд тг выделит ФСМС, и 5 млрд тг — акиматы областей.
